唠唠病历那些事儿 [复制链接]

一份完整的病历是怎么形成的？内容包括哪些？对患者有什么用？对医生的意义又在哪？今天带大家了解一下有关病历的哪些事儿。

写病历，写的到底是啥？

病历分为门诊病历和住院病历，那什么是病历呢？说的通俗一点就是你这次看病的整个过程。第一部分就是入院录，俗称“大病历”，有你和医生共同完成，你来说，他来写，有多大呢？大到一张A4纸写完你的前半生。

大病历就像一篇命题作文一样，题目就叫《医院看病》，大夫给的写作要求就是：表明自己如何不舒服、有多久时间了、有没有做什么检查、在此之前有没有做过什么治疗等等，字数不限，自由发挥。然后由“阅卷老师”进行阅读批改。主诉就是一句话概括全文中心思想，一般不超过20个字，比如“转移性右下腹疼痛8小时”。就这十一个字我就知道你得的是阑尾炎。现病史就是将你写的内容以医生的专业角度进行加工复述，一般无字数要求，但是要明确的表述出疾病的特征。

主诉、现病史写完后面就是“拉家常了”，医生就会像个八卦记者一样，有什么基础病啊、有没有做过手术啊、有没有什么东西过敏啊之类的，有些甚至会问的你满脑子问号，我来看病，还要讲这些吗？比如你抽烟吗，抽多少年了、喝酒吗，喝多少年了、几个孩子、有兄弟姐妹吗、父母还建在吗、要是女性患者连月经史都要问。可不是医生变态啊，这些问题就是病历里的既往史和个人史，你回答的所有答案都要记录在病历里的。说完这些，基本上你就完成任务了，后面的内容就是医生对你做的体格检查、专科检查后最后下诊断。这就是一份完整的入院录。然后交给你看一遍，要是没有问题就签上自己的名字，这份入院录就不允许任何一方私自改动了。

写完入院录，还要建立相关的知情同意书，比如医患沟通同意书、住院风险评估表等等，仔细看看上面写的内容，有疑问可以提出，如果没有疑问也是要签字画押的，这样，一份病例的雏形基本上就形成了。接下来就是写病程记录，一开始是首次病程记录，患者入院8小时内完成，内容大体就是诊断依据、疾病的鉴别诊断、以及初步制定的治疗方案，接下来连续三天的查房记录，所谓的“三级查房”制度，主任医师查房、主治医师查房、住院医师查房，再后面如果病情平稳就可以三天记录一次了，有特殊情况的话就随时记录。就好像写日记一样，记录每天患者的病情变化，治疗效果以及接下来的治疗方案等等，直到出院。就形成了一份完整的病例，然后归档、封存。

嗨！你的病历，不，是你的病历！

一份病例完善归档并不代表就没有用了。它属于你，也属于我，是你健康的见证，是我工作的勋章，并且你我都有再用得到它的地方。

对于患者来说，如果你有买了商业保险、或者牵涉的纠纷赔偿你都是需要复印病历的，还有一些疾病可以享有国家*策的，比如慢性病、大病医保之类的，也需要复印病历办理。亦或者复印病历留作下次复查做对比等等，很多地方都可以用到。

对于医生来说的，病历就更为重要了，每一份病历都是一本医书，里面写的是你的技术水平和治疗经验，尤其是一些罕见病历一辈子都碰不到几个，更要好好收藏了。除此之外，你的职称的评审都是要以病历为标准的，任凭你水平再高，专家也不能天天跟在你后面看吧，所以只能通过病历来反应你的水平了，这就是为什么好多医生明明水平很高，职称却很低的原因了。因此一份优秀的病历也是你水平高低的体现。

写在最后

病历的作用不言而喻，其实我倒是觉得他像一本书，写的是生老病死，旦夕祸福，读出来的却是悲欢离合，有泪有笑。每一份病例的最后都有一份出院小结。

入院诊断、治疗经过、出院情况、出院医嘱，对本次住院经过做了一个全面的总结。总结了疾病的同时也总结了人生，有的人康复了、有的人出生了、有的人......就变成了这一张纸。列夫托尔斯泰说过：所谓人生就是一刻也不停的变化着，就是肉体生命的衰弱和灵*的强大、扩大。而这变化，在这一刻被你我共同记录了下来。