医院DRG成本核算方法应用研究 [复制链接]

医院DRG成本核算方法应用研究

摘要：目的：探索DRG成本核算规范与路径。方法：基于DRG病组把科室直接成本归集到DRG病组成本。创新性地把体现医务人员劳动价值的人员经费进行二级分配：一级分配是病房内与手术间人员经费的分配，二级分配是将手术间人员经费按手术项目RBRV点数进行手术项目间的分配，病区区人员经费按病组占用床日分配。最后采用医疗项目叠加法计算各病组成本。结果：本方法兼顾医疗项目的技术难度和风险程度，让成本与价值更匹配。管理费用后置更是兼顾管理视角和全成本核算的双重需求。提出可将DRG成本与病组收费及医保支付的三维度对比分析，为医院医保运营决策及医疗保险机构的支付提供支持，为国家层面出台DRG成本核算规范提供了参考。

根据年国家卫生健康委、国家中医药管理局颁布的《医院成本核算规范的通知》，医院成本核算制度从年全成本核算下的院科成本、病种成本、诊次成本和项目成本扩展到医疗服务项目、病种和DRG成本。DRG医保付费已是呼之欲出但是DRG的成本核算还没有统一的规范和具体路径。DRG(DiagnosisRelatedGroupSystemDRGs),也叫疾病诊断相关组，是一种病例组合方式，它综合考虑病例主要诊断、附加诊断、手术、并发症/合并症、年龄、入院情况、出院转归等诸多因素的影响，对病例进行分类组合成若干诊断相关组，以便向医疗机构支付一定的费用，医院的医疗行为、控制医疗费用。因此，在DRG付费下，DRG成本的控制至关重要，医院医保运营的赢亏，医院成本管理从病种成本拓展到DRG医院聚焦的成本研究方向。

一、DRG医院成本核算现状

上世纪80年代，美国研制出一种基于疾病诊断相关分组为基础的预定额付费方式(PPS)，将传统的实报实销的后付制转变为预付制，在控制不合理费用增长和过度医疗服务需求上发挥了积极的作用。该系统在公平有效地分配和管理卫生资源方面做出了巨大贡献，被世界上许多国家借鉴为医疗卫生支出的依据。在执行标准上，我国执行的是C-DRG《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》ricingandPaymentRegulationonChineseDiagnosis-RelatedGroups，C-DRG），共有23个主要诊断类别下个基本组和个DRG组，是基于我国患者特征和临床诊疗实践制定的住院服务收付费规范。DRG的本质是一个患者分类系统，其依据临床相似性、资源消耗相似性，将住院患者划分为若干DRG，并按组制定支付标准。杨敏、王前通过-年有关DRG的篇文献进行聚类分析后发现研究热点集中在机理及本土化研究、收付费制度改革、卫生资源配置、医院绩效评价、医疗质量管理、DRG工具开发6个方面，与DRG成本有关的研究鲜有。

针对现行公立成本核算的现状及应用，本文通过问卷星平台发送咨询问卷，医院成本核算现状及结果应用进行专题调研，共收回有效问卷72份。咨医院成本核算现状以及核算结果应用等方面。医院开展的成本核算范围主要集中在科室成本，约1/3医院开展了项目、病种成本，仅仅8家医院开展了DRG成本，份额为11.11%。

调查也表明科室成本核算仍是四类三级分摊下的全成本核算，没有从管理的角度利用成本属性进行核算，无法满足科室成本管理的要求。终究原因主要是经过层层分摊的成本信息不能反映成本真实情况，全成本核算中管理费用分摊导致大部分医疗服务项目处于亏损状态，挫伤了医务人员的积极性，同时分摊管理费用的成本不能反映成本责任主体，无法为科室控制成本提供依据。

二、DRG成本核算具体实施路径

医院成本按核算对象可以分为科室成本，病种成本，项目成本，诊次成本，随着支付方式的改革，DRG作为新的核算对象进行成本归集与分配。DRG病组作为科室医疗业务活动的产出，在成本核算上可以分为三步：首先在科室成本的核算上，借助企业成本核算流程，将管理费用后置，以更好体现成本责任主体，引导科室进行有效成本控制。科室层面业务成本=科室直接成本+分摊的医技成本+分摊的医辅成本，科室全成本=科室层面业务成本+分摊的管理费用，优化后的成本层级核算具备内部管理及外部报送的双功能。

其次基于DRG病组把科室直接成本归集到DRG病组成本。在最大的成本人员经费的分配中，进行二级分配：一级分配是病房内与手术间人员经费的分配，二级分配是将手术间人员经费按手术项目RBRV点数进行手术项目间的分配。以往人员成本的分配只考虑时间与人力消耗，本研究考虑了医疗项目的技术难度和风险程度，让成本与价值更匹配。

最后采用医疗项目叠加法计算各病组成本。病组成本=直接消耗的直接医疗项目成本+间接消耗的按占用天数分摊的运行成本+实际耗用的药品成本+可收费材料成本。

1、人员经费的具体分配

表1：骨科某年度科室直接成本结构表单位：元

1.1人员经费在手术间和病区间的一级分配

假设价格可以合理反映人力耗费，那么手术间和病区人员经费分配以手术间发生的手术收入和病区发生的其他劳务收入比例进行分配。其次在手术间分配的人员经费再按手术项目RBRV点值进行分配计算各手术项目成本，随同DRG病组实际耗用的手术项目归集到相应病组成本，病区的人员经费可以按照各病组实际占用床日进行分配。以骨科为例，-年骨科劳务收入结构手术间与病区的比例为

即科室人员经费中的43%为手术间人员成本，按各手术项目RBRV点值分配到病组成本，57%人员成本是病房人员成本，各病组实际占用床日分配到病组成本去。

1.2手术间人员成本按各手术项目RBRV点值进行分配

年5月4日，国家发改委、卫生部、中医药管理局联合公布《全国医疗服务价格项目规范（版）》（以下简称新项目规范），首次明确将基本人力消耗、技术难度与风险程度纳入定价要素中，并界定了项目所需的各类医务人员数及操作平均耗时数，对技术难度与风险程度按1~分进行赋值。

表3：阑尾切除术项目规范（版）

数据来源：年版《全国医疗服务价格项目规范》

医院为例，通过对-年手麻系统34例手术的具体时间采集，计算同一种手术下的平均操作时间，作为该手术的消耗时间。将每台手术记录的医生总人数按照主刀系数1，一助0.8，二助0.5，其他合计0.2计算消耗人员总系数。

技术难度和风险程度按照年版《全国医疗服务价格项目规范》的技术难度和风险程度赋值进行折算，计算公式为1+赋值/。

以某三甲院为例，三年例阑尾切除术病例进行分析，医生平均耗时为71分钟，人力系数平均为1.86，难度系数=1+45/=1.45，风险程度系数=1+38/=1.38.详见下表：

表4：阑尾切除术手术项目点值核定表

四个维度相乘即A（时间）B（人员）C（技术难度）D（风险程度）乘积与基准手术的ABCD进行对比得出各手术项目具体点值。

特别指出的是在《全国医疗服务价格项目规范》中，基本人力的消耗包括病房医生麻醉医生及护士，那是因为是为医疗服务定价的目的必须包括所有的人力资源消耗，医院开展的手术项目点值评估主要目的是为了分摊临床科室人员成本，因此更适合采用病房医生的实际消耗人员及时间的实际成本。三年手麻系统34例手术病例的具体人力消耗情况进行分析更符合核算的目的。

按照以上手术项目RBRV点值核定办法，医院各手术项目具体RBRV点值，汇总分析见下表。

表5：医院某年手术级别点值分析表

从上表可以看到从一级到四级手术点值呈逐步提升，反映了评价结果与医疗项目所消耗的资源成本是相对应的，说明整个评价是合理可行的，可以作为成本动因来分摊临床科室手术间的人员经费。加计技术和风险维度更体现了真正的医务人员的培养资源消耗，使成本更符合真实情况。还可以为定价提供直接支撑。

2、DRG病组成本归集分配

表6：骨科DRG病组成本归集分配表单位：元

以骨科DRG病组成本归集分配为例，从上表归集作业成本中可知，人员经费是作业成本中最大的部分，高达86.1%，因此，人员经费分配准确与否特别重要。

以例DRG代码为IC35，DRG描述为除置换翻修以外的大关节手术，不伴合并症与伴随病，病组权重为1.8为例，按表6的成本计算该病组DRG成本。

表7：权重为1.8的DRG病组成本计算表单位：元

从以上DRG病组成本核算路径可知，药品和可收费卫材成本直接归集到各DRG分组，加上按RBRV点值分配的手术间人员成本和按床日分配的病区各类运行成本，再加上各DRG病组分摊的医技和医辅成本形成各科室DRG病组成本，最后加计分医院DRG全成本。

三、医保支付与病组成本和病组收费三维对比分析

从表7医院可以进行DRG病组收费、病组成本和医保支付的三维对比：1.按照成本责任主体控制无效成本来达到病组成本与医保支付的平衡。2.通过病组成本与医保支付的差额与医保进行谈判。3.以DRG病组收费与DRG成本的比较从而给医疗服务价格的调整提供参考。

四、研究创新点与局限性

1、研究创新点

本文提出管理费用后置以更清晰明确成本责任主体，指引科室有效进行成本管控。在最大的间接成本人员经费的分配上创新性进行二级分配，即首先在病区与手术间的分配，其次在手术间和病区的二次分配。在手术间按手术项目RBRV点值进行分配，考虑到技术及劳动风险因素，做到了成本核算与价值创造的匹配。医院管理需要又能让临床医生接受，推进业财融合。研究创新了医保决策的三维关系，即DRG成本，收费与支付的三维关系，比二维（病组收费与医保支付）更科学合理和精准。

2、研究局限性

空间范围受限，医院内部病组间对比。时间范围受限，仍需在实践中校验和修正。互联互能通受限，大量手工操作增加研究的复杂性。