膝关节前交叉韧带胫骨止点骨折,一种群众陌 [复制链接]

01前交叉韧带胫骨止点骨折的治疗现状不容乐观

许多人听说过前交叉韧带（也称为前十字韧带），但可能很少听说“前交叉韧带胫骨止点骨折（Fractureoftibialavulsionofanteriorcruciateligament）”这个名词，笔者在平时的工作当中，遇到这一类伤者时，指着受伤的部位跟患者解析时，相当一部分人对这个骨折比较陌生、不明白这个骨折到底是怎么回事；甚至有患者认为这个骨折块不大，只是膝关节的普通扭伤而已，干脆不接受治疗，回家自行处理；后期因为受到功能影响再返回就医，错失早期治疗的最佳时期。

其实前交叉韧带胫骨止点骨折对膝关节的功能影响是显著的，跟前交叉韧带损伤后对人体膝关节功能的破坏旗鼓相当。由于这个骨折块位置相对不显眼，有一定的隐蔽性，群众对它了解也不多，而且相当一部分人受伤后仍能继续缓慢行走，以为只是膝关节扭伤，自行会好，所以才发生很多消极治疗甚至漏诊误诊现象。为此，今天由笔者跟大家一起科普下这种骨折，多了解一点膝盖损伤的知识，防范于未然。

02前交叉韧带胫骨止点骨折的解剖

前交叉韧带胫骨止点其实就是前交叉韧带根部附着的骨质，其就相当于一棵植物扎根所在的泥土，其位于胫骨内外侧平台之间，位于内侧半月板与外侧半月板前角之间，具体一点就是位于胫骨髁间隆突（也称为胫骨内、外侧髁间棘）的前方，前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折就是发生在这一区域的损伤。

03前交叉韧带胫骨止点骨折的受伤机制

其损伤原因多数为交通事故(摩托车、电动车居多)，其次为运动伤（如球赛、骑车、滑冰等），损伤机制与前交叉韧带类似，是因为暴力使膝关节过伸，胫骨过度内旋，股四头肌的强力收缩超过了前交叉韧带可以承受的张力，将前交叉韧带及其下方的止点骨块连根拔起，就引起了前交叉韧带胫骨止点骨折，该类骨折还可能累及半月板前角、胫骨关节面软骨以及前交叉韧带。

这类骨折也好发于8-13岁的儿童，儿童好发的原因可能是胫骨髁间棘部位骨质强度低于前交叉韧带纤维的强度。

04认识前交叉韧带胫骨止点骨折分型有助于指导治疗

年，Mayer和McKeevers将前交叉韧带止点骨折分型：

I型：骨折无移位；II型：骨折块部分移位；III型：骨折块完全移位，又可分为IIIA与IIIB两型。IIIA：骨折块只累及前交叉韧带止点；IIIB：骨折块累及整个胫骨髁间棘；IV型：骨折块完全移位，粉碎性，同时伴有旋转。

05认识前交叉韧带胫骨止点骨折的影像学表现有助于减少漏诊误诊

标准的膝关节正侧位X片可显示前交叉韧带止点撕脱骨折块，但由于受到胫骨髁间隆突以及股骨髁的遮挡效应，撕脱的骨折块不容易一眼看出来，非骨科专业的医生和患者自身可能会不注意而导致漏诊，这是要特别注意的地方。CT能够更清晰地显示骨折块大小以及移位情况，尤其CT三维重建，可以弥补X片的不足。核磁共振（MRI）可用于评估半月板、软骨以及前交叉韧带损伤情况，避免漏诊其他结构的损伤。

06为什么前交叉韧带胫骨止点骨折需要治疗？

前交叉韧带对膝关节的作用非常重要，前交叉韧带胫骨止点骨折处理不当、愈合不良可带来不可逆转的损伤，最终可导致前交叉韧带生理功能失效，继发膝关节不稳定、半月板损伤、创伤性关节炎等，最终有可能导致膝关节骨性关节炎。

07如何规范治疗膝关节前交叉韧带胫骨止点骨折？

根据骨折类型、移位程度、有无软组织嵌顿以及伴随损伤制定治疗方案。

治疗原则：

I型骨折：使用长腿石膏固定4-6周，固定期间扶拐患肢不负重，石膏固定后3天、7天、14天、4周、6周、12周分别复查X线照片、了解骨折块有无移位以及愈合情况，4-6周之后拆除石膏，开始膝关节功能锻炼及负重行走。

II型骨折：目前仍存在争议，部分病例可试行闭合复位及石膏固定。膝关节保持伸膝位可防止骨折块移位。如果2周内复查移位无加重，可在伸膝位继续固定至6周。如果移位加重，需手术治疗。对于不能耐受长期石膏固定的患者，可考虑行手术治疗，以尽早功能锻炼。

III型、IV型骨折：需要手术治疗，传统的手术方法是切开复位内固定。目前推荐的治疗方案是微创关节镜下复位内固定。

08前交叉韧带胫骨止点骨折的手术方法及优缺点

前交叉韧带胫骨止点骨折复位内固定手术的内固定材料主要有缝线、钢丝、可吸收螺钉和空心螺钉、克氏针等，不同材料各有优缺点。普通钢丝张力最好，但容易切割骨块及韧带。可吸收螺钉抗扭转力不足，有断钉的风险，早期吸收容易导致松动，目前已较少使用。空心拉力螺钉固定强度可满足术后早期功能锻炼，但空心钉直径较粗，有时候在空心钻钻孔时可能钻碎骨折块，造成固定不牢固。而且空心钉钉尾有时候可造成髁间窝撞击，刺激髁间窝软骨。由于金属的内固定需要二次手术取出内固定物，现在越来越多使用不需二次手术取出的材料，比如高强度线、锚钉、带袢钢板等.

由于在内外侧半月板前角之间有横韧带通过，前交叉韧带止点撕脱骨折后，横韧带往往会卡压于撕脱骨块之间，影响复位，并且其部位比较特殊和相对隐蔽，常规的切开手术有时候不能全景观察骨折的复位，有造成骨折不良的现象。而膝关节内窥镜（关节镜）下治疗可以获得清晰的视野，利于解剖复位骨折块、确保前交叉韧带纤维连续性完整，并且可清理影响复位的组织如骨碎片、血凝块、疤痕纤维组织，以及可以复位横韧带或半月板组织。

传统的切开复位内固定手术伤口较长，损伤增大，切口不够美观，尤其对于一些女性患者，但传统手术手术时间相对短，技术要求相对低一些。随着关节镜微创技术的发展，关节镜下手术逐渐增多，但很多地方仍保留切开复位内固定术。微创关节镜下治疗的固定方式包括克氏针、螺钉、缝线、带线锚钉，以及最近新出现的缝线桥、纽扣钢板或者带袢钢板、张力带技术，但关节镜手术技术要求相对高。

09术后康复

手术中如果能做到坚强固定，与前交叉韧带重建术后康复程序类似，早期包括关节活动度练习（固定牢固的，可术后1周内进行关节活动度锻炼，部分需要2~3周以后开始进行）、下肢肌肉等长收缩训练；术后4周，复查X线提示骨折初步愈合，随后可扶拐杖逐渐负重行走，循序渐进恢复膝关节的运动功能；术后12周可完全下蹲；术后6个月可进行慢跑；术后1年全面恢复伤前的运动与劳动水平。

10小结

前交叉韧带胫骨止点骨折是普通群众比较陌生、但实际上是比较常见的膝关节内的骨折，这个骨折由于某些因素容易出现漏诊及误诊，容易错过早期治疗时机。这个骨折对膝关节的稳定性非常重要，因此在膝关节受伤后最好找到专业的骨科医师进行检查，早期确诊及制定明确的治疗方案，避免误诊漏诊而耽误病情。

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