桡骨远端骨折是常见的骨折类型，约占所有急诊病例的20%。老年患者是多发人群，这是由于老年人多合并有骨质疏松症。然而，老年桡骨远端骨折的最佳治疗方案仍存在较多争议。来医院的RichardS.Yoon等总结了老年桡骨远端骨折的最佳治疗方案、手术技巧和经验教训。
老年的定义
数据显示，到年美国将有万老年人（＞65岁），其中接近20%是年龄大于80岁的。然而，这部分人群并不是每一个的身体状况与年龄相符合的。因此，首次问诊查体必须要仔细，包括患者受伤前活动水平、精神状态以及生活状态。医疗病例或手术记录有助于了解患者的实际生理年龄。制定治疗方案的第一步就是根据患者术后功能需求的高低来判断是选择保守治疗还是手术治疗。
哪些患者需要手术治疗
虽然保守治疗和手术治疗老年桡骨远端骨折均有临床证据支持，但是临床医生必须谨记，治疗目标始终是帮助患者恢复至受伤前活动水平。
作者总结了保守治疗的适应证：合并严重内科疾病或上肢受伤前已无功能同时影像学资料提示无手术指征。此外，单纯的桡骨远端骨折合并有痴呆、功能需求低或预期寿命短的患者也可选择保守治疗。同时，必须充分告知患者及其家属保守治疗的预期效果，毕竟有可能发生复位丢失、骨折畸形愈合和上肢功能受限等并发症。
绝对手术指征包括：开放性骨折、合并神经血管损伤。相对手术指征有多发性骨折，患者术后可早期进行康复锻炼（如桡骨远端和髋部骨折）。
对于可独立自主生活的老年患者，提示需要手术治疗的影像学参数与最近AAOS指南和改良LaFontaine参数相符合，均可评估骨折闭合复位后是否稳定（表1）。虽然上述参数针对的是低能量创伤导致的桡骨远端骨折，但是高能量创伤可造成严重粉碎性骨折，甚至骨丢失，也是需要手术治疗。
表1：影像学上的手术适应证
AAOS指南：
闭合复位后桡骨短缩＞3mm
桡骨背侧倾斜＞10°
关节面移位或塌陷＞2mm
改良LaFontaine参数预测腕关节不稳定：
背侧粉碎性骨折＞50%桡骨掌背侧体积
严重的掌侧、干骺端粉碎性骨折
受伤后桡骨背侧倾斜＞20°
受伤后骨折移位（骨折块移位）＞1cm
受伤后桡骨短缩＞5mm
累及关节面
合并尺骨骨折
手术治疗的技巧和陷阱
掌侧钢板是老年桡骨远端骨折最常用的治疗方案，但是术中维持和尽可能恢复患者腕部解剖结构也很重要。然而，老年患者桡骨远端骨折固定的原则和目标与年轻患者并无不同：解剖复位关节面、关节面力线可、恢复掌倾角和尺偏，以及允许早期功能锻炼、手指和邻近关节活动的稳定骨折固定。
术前详细的诊疗计划有助于手术顺利进行。作者列举了以下几个术者在术前必须掌握的问题：
①原始骨折线在哪？是不是在较远端？
了解原始骨折线对钢板固定位置非常重要。对于骨折线较远的骨折，标准的掌侧钢板并不能获得很好的骨折固定效果，可导致内固定失效和需要翻修手术。这时候，选择外固定架或专门为远端骨折设计的钢板更合适。
图1病例为老年桡骨远端骨折，术者并没有意识到骨折线在较远端，术中常规掌侧钢板固定（图1A-D）。随后，由于内固定效果欠佳，导致内固定失效，螺钉切出关节（图1E-I）。在取出内固定后进行翻修手术，使用带三面皮质骨髂骨移植恢复桡骨高度、掌倾角和尺偏（图1I-K）。
②关节面累及程度？骨折块有多少？大小怎样？骨折塌陷或压缩的程度？位置？干骺端是不是有骨缺损？长度多少？
这些问题对手术方案的制定非常重要。图2是一位84岁女性因摩托车事故导致桡骨远端关节内骨折，骨折块较多（图2A-C），从术前X线平片可见桡骨茎突小骨折块、干骺端严重的粉碎性骨折和骨缺损，还可见尺骨掌侧游离骨折。术中通过外固定架牵引恢复前臂长度，使掌侧钢板可顺利固定中间柱和桡侧柱（图2D-E）。骨折固定后，骨移植填充干骺端骨缺损区。另外，为了固定这个间隙和桡骨茎突骨折块，使用第二枚支撑钢板固定桡侧柱（图2F-G）。完成掌侧尺骨骨折块固定后，双钢板垂直固定可加固远端尺桡关节，无需额外固定，可拆除外固定架。
③尺侧和远端尺桡关节的损伤情况？
尺侧和远端尺桡关节的损伤评估也是很重要的，关节不稳定可能需要额外的固定。图3是一位84岁女性因摔倒导致的桡骨远端和尺骨骨折（图3A-B）。骨折线要比预期的要更靠近近端，固定好桡骨后，尺骨远端骨折块很不稳定。因此，又使用一块尺骨远端钢板进行固定（图3C-D）。骨折固定稳定可允许患者早期功能锻炼和更好功能恢复。术后6个月，患者几乎恢复到受伤前活动水平（图3E-H）。
虽然骨折固定方案看起来对患者的预后是最重要的，但是术中软组织的处理也是同样重要的。进行内固定前，仔细分离软组织可使骨折复位更容易，还可避免一部分并发症发生。改良Herry掌侧入路是最常用的手术入路，但是对于一些合并有腕管综合症或大部分粉碎骨折块位于掌侧的尺骨侧，就需要使用延长入路或尺骨掌侧入路。此外，Herry入路松解肱桡肌有一定困难。最后一点是，尽量避免向远端分离过多，以免损伤桡腕韧带，导致腕关节不稳定。重复显露骨折部位后，即可进行骨折复位，临时克氏针固定可使钢板固定更容易。
总而言之，术前准确的病情评估、术中仔细的软组织分离和骨折部位显露可将复杂骨折简单化，获得满意的手术疗效。
结论
老年患者桡骨远端骨折选择保守治疗还是手术治疗仍存在争议。尽管目前还没有大样本随机对照研究来支持，但是临床医生可通过全面评估患者受伤前活动水平和功能水平，以及合并的内科疾病制定最佳的治疗方案。对于功能要求低、自主生活差（疾病）的患者可接受保守治疗带来的骨折畸形愈合。然而，随着现代老年人生活质量的提高，越来越多的老年人仍处于工作、运动和自立生活状态，手术治疗可使这部分患者恢复至受伤前水平。
老年患者的手术治疗也是充满挑战性的。由于患者骨量低，导致低能量创伤也能造成粉碎性骨折、骨缺损和骨块较多。术前详细的诊疗计划有助于术中手术的顺利进行，包括注意骨折线位置以及是否需要其他辅助固定装置（外固定架、背侧钢板、尺骨钢板和骨移植）。术中松解肌肉解除畸形（肱桡肌）、避免桡腕关节不稳定临时克氏针固定均可使钢板固定骨折更顺利和简易。此外，术者必须谨记，疏松骨质的骨质必须要牢固，有时候宁可多上一个外固定保证骨折稳定，尤其是骨缺损较大时。只有当骨折稳定时，术者才有把握早期进行功能锻炼，从而恢复较好的功能。
原文标题：Optimalmanagementofdistalradialfracturesintheelderly.
原文作者：RichardS.Yoon,MDandFrankA.Liporace,MD.
原文出处：CurrentOrthopaedicPractice：Volume26·Number6·November/December.
源于：骨今深度精选
