白癜风患者的饮食 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/180612/6323919.html本文为今友作者授权发表，未经授权禁止转载。
张波
医院骨关节科 主任医师
北京大学教授 硕士研究生导师
目的
将髋臼传统的“逆式研磨法”改进为“顺势研磨法”，以增加研磨的髋臼与人工臼匹配的准确性，增强压配合的稳定性。
方法
年10月至今，选择性对25例25髋行初次非骨水泥型人工全髋关节置换术时对髋关节行“顺式研磨法”（一钻定形定位法：直接用预先或术中测量所用直径的磨钻研磨髋臼的方法）。其中16例股骨颈骨折、4例股骨头坏死、髋关节骨性关节炎4例、DDH1例。其中男性18例、女性7例，平均年龄61岁。
本组患者均采取腰麻加硬膜外麻醉，侧卧位（术肢在上），髋关节后外侧入路手术。按常规手术方法显露髋臼并用2-3枚髋臼钉隔开软组织后，将在术前X线片上预测使用最大型号的髋臼钻放入髋臼中并按前倾13°-15°，外展43°-45°压紧。大约髋臼磨钻边缘会露出髋臼边缘约5mm，有如“铁锅放入锅台”的感觉。如果放入的磨钻有晃动或者磨钻边缘平齐甚至没入髋臼边缘，说明磨钻型号小，需要适度增加磨钻尺寸。
如果髋臼边缘基本正常，在保证手术床与地面平行，躯体与手术床垂直的前提下用测量尺精确测定外展角和前倾角后磨造髋臼，此时可以稳定开钻。开始研磨时应从髋臼周缘磨下明显白色无血的软骨或骨性磨屑，磨钻露出高度变浅。研磨过程中应拿出髋臼钻2-3次观察髋臼研磨情况，髋臼内表面从臼缘由浅入深被均匀磨出骨性表面，最后哈瓦森切迹刚好被均匀磨消失为停止研磨标志（图1-6）。
图⒈“顺势研磨法”先将预测最大一号的磨钻卡在髋臼缘上，大约露出5毫米。
图⒉可见磨钻从髋臼外缘磨下关节软骨，与臼底还有一些距离。
图⒊磨钻的篮筐里已近充满磨下的软骨与骨质。
图⒋髋臼浅部可见白色的磨环，臼底及哈瓦森切迹尚未被磨到。
图⒌未被磨的哈瓦森切迹
图⒍哈瓦森切迹被均匀磨平消失，即告研磨终止。
图⒎哈瓦森切迹
图⒏髋关节骨性关节炎中变狭小的哈瓦森切迹在研磨中用小刮勺刮除切迹的边缘，使其扩大。
其中4例因髋臼边缘骨硬化明显，磨钻难以钻入，故回用小1-2个型号磨钻预备研磨。将对应型号髋臼试模轻柔旋压入磨好的髋臼内并有全环的稳定手感，此时试模底距髋臼底应有数毫米的距离。取同一型号的人工臼卧入髋臼扣死打入直至溅血，表明完全打入至臼底，人工臼边缘基本与髋臼边缘持平为理想。再按常规方法装入塑料内衬、并完成余下的手术步骤（图9-12）。
图⒐双侧DDH
图⒑右侧DDH术后X线片
图⒒右侧股骨头坏死、骨性关节炎
图⒓右侧人工全髋关节置换术后X线片
结果
本组病例按上述方法磨造髋臼后均打入人工臼一次成功（无二次打入），人工臼基本匹配于骨臼的大小与形状，在12点处与9点（右侧）或3点（左侧）处用止血钳夹晃人工臼缘，局部很稳固而全身晃动，此时如果想调整人工臼外展角或前倾角不易。
讨论
传统的髋臼研磨方法的不足
该方法已被沿用了很多年，是“从最小号臼锉开始……以1-2mm间隔逐步增大髋臼锉的型号……除去所有髋臼软骨后停止磨削”《坎贝尔骨科手术学》（年第12版第一卷关节外科页）。这种研磨方法的特点是由小钻从臼底开始，逐渐增加型号，磨钻走行由深至浅回退，故可称之为“逆式研磨法”。
根据文献的荟萃分析，这种“逆式研磨法”存在以下不足：
⒈可能臼底被研磨过多，造成臼底过薄甚至磨穿髋臼底，髋臼被打入盆腔或骨水泥漏入盆腔。其原因是小钻先磨臼底，研磨面积小、压强大，且臼底深在不利于观察，被过度研磨，或在逐次增大磨钻型号研磨中臼底被反复研磨。另一个原因是髋臼窝的哈瓦森切迹被过早磨失，失去正常解剖定位标志。也有可能过分担心髋臼底骨质被磨多而骨质被保留过多。
⒉有偏离原髋臼的旋转中心研磨的可能。其原因是小钻开始在臼底研磨及在逐次更换磨钻型号研磨时，由于与髋臼之间存在不同距离间隙会出现磨钻滑移，使原髋臼内面不能被均匀研磨。其判断法方法是观察髋臼内表面圆周上有不均匀的磨深与磨浅并存现象，哈瓦森切迹不能被均匀磨平。
⒊由于在最大号磨钻定型前不同型号磨钻被更换使用，可能会造成在髋臼内微小移动，在最后圆周定型时不能成为一个完美的圆。使研磨出的髋臼半球不能与打入的人工臼杯严密匹配。其表现是打入人工臼杯后测试匹配性时在某个角度上局部出现小的异常活动而身体不动，或可较容易更改人工臼杯安放角度。
“顺势研磨法”的优点
由于本方法只用测定的最大一号磨钻从髋臼外缘由浅入深研磨，与传统的方法相反，故可称为“顺式研磨法”，也即“一钻定形定位法”。本方法经临床使用可观察有如下的优点：
防止过深研磨本方法是从髋臼外缘从外向里由浅入深研磨，在研磨中研磨面积逐渐增大，阻力增加，压强变小，难以过快过深研磨。只有研磨到最后时才能磨到臼底骨质，对其起到了保护作用。
防止偏心研磨本方法从最大一号磨钻卡住髋臼外缘磨起，磨钻与髋臼之间没有可滑移空间。如果磨钻的方向对好且磨钻杆没有受到拉钩或软组织的挤压，磨钻会最大程度保持与髋臼同轴心不偏离磨入。
“顺势研磨法”与哈瓦森切迹的关系哈瓦森切迹是判断髋臼底研磨深度的重要解剖标志（照片7-8）。当哈瓦森切迹前后缘被均匀磨失时，研磨即应告终止。传统方法从小磨钻臼底开始研磨，最先将哈瓦森切迹磨失，过早缺失了这一重要的参考标志。而“顺势研磨法”只在磨钻最后磨到臼底时才开始研磨哈瓦森切迹，最大限度保留给手术者供其参考研磨臼底的深度。
结论
初次行非骨水泥型人工全髋关节置换术时可以采用“顺式研磨法”研磨髋臼，在一定程度上避免了传统的“逆式研磨法”的不足之处。降低了研磨误差，增强了髋臼定形后与人工髋臼压配合的匹配性和生物力学的强度，可能增加了髋臼侧假体的寿命。该方法可选择性用于多种THA适应症，为临床提供了另一种髋臼准备的方法。
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