白癜风新技术 http://news.39.net/bjzkhbzy/210715/9188817.html医保支付方式一般具有「引致效应」，即有什么样的医保支付方式，就有什么样的医疗应对行为。
「如果这一医疗应对行为没有把握好尺度，触碰到医保基金监管红线，可能就演变成了违规违法行为，即『异化医疗服务行为』。」中国*法大学*治与公共管理学院副教授廖藏宜指出。
针对DRG/DIP支付方式，也是如此。
从改革初衷来看，国家意在通过DRG/DIP支付方式改革，遏制按项目付费的过度医疗，倒逼医疗机构提质、控费、增效，通过成本结构调整来体现医务人员的劳务价值，规范临床诊疗行为，减少「此起彼伏」的欺诈骗保现象。
然而，DRG/DIP推行后，在减少欺诈骗保方面，改革并未达到*策预期。「DRG并没有改变医疗机构的逐利倾向，由于医疗具有专业性、信息不对称等特点，即便实施这一付费方式，欺诈骗保形势依然严峻。」廖藏宜指出。（详见《DRG付费后欺诈骗保案件为何不降反增？》）
除此之外，DRG/DIP定价工具自身也存在许多技术缺陷，加之实践地区的一些*策设置不够合理。
「这都为医疗机构的欺诈骗保和医疗行为异化，留下了道德风险口子。」廖藏宜对健康界指出。
那么，DRG/DIP具体到底存在哪些技术缺陷？相关*策设置又有哪些不合理之处？会诱发哪些欺诈骗保的异化医疗服务行为？
DRG支付工具自身存在技术缺陷天然不利于「控费」DRG支付方式下，会出现哪些异化医疗服务行为？揭开这一谜题，首先必须理解DRG付费逻辑与规则。按项目付费下，医保部门每年末按服务项目进行清算，项目数量乘以项目单价，这是一种被动式的付费模式；DRG则是「平均打包预付」，即基于诊疗端与收费端的数据，用DRG分组技术，将病例进行组合，每个细分组的定价标准为区域内所有医疗机构所有医生产生的所有医疗费用的均值，即三个「所有」，医保按照病组的「均值标杆」作为打包付费标准。完成分组与权重测算后，具体的支付模式又有两种，DRG采用固定费率法和点数法，DIP采用点数法，两者的支付*策核心都是三要素：病组（病种）、权重（分值）与系数：病组就是对疾病进行科学地分组；权重即病组的平均费用/区域平均费用，用来衡量合理的劳务价值；系数则是考虑到不同等级医疗机构之间的成本差异——其中费率法采取的是一二三级费率，点数法则是差异系数。与过去按项目付费相比，这种支付模式更加科学、精准、透明，是我国医保支付方式改革的巨大进步。但硬币的另一面，是DRG定价工具自身存在着一定的技术缺陷。一是「平均费用法」计算「权重」不利于控费：国家DRG技术规范中，「权重」的计算公式有两种，一是平均费用法，另一个是成本作业法。但目前国家DRG付费实践地区，基本上都采用平均费用法计算权重。平均费用法，即某一地区某病组的平均费用/全市所有住院平均费用。「这一测算方式必然不利于控费，因为医疗机构越是主动控费，第二年病组的『权重』就会下降。」廖藏宜指出，控费控得太多，对医疗机构不利。不管是RW值（衡量疾病严重程度的相对权重）还是CMI值（病例组合指数），其计算都是基于病组的平均费用，只要费用控制，平均费用开始下降，RW与CMI指标也会往下走，对医院的「国考」等绩效考核都不利。「由此，一旦定价标准透明，DRG不仅不利于控费，还可能导致医保基金超支。」廖藏宜对健康界说道。二是「平均定价」容易诱发医疗质量问题，不利于临床创新：按项目付费虽然会带来过度医疗，但却是最有利于保障医疗质量的付费方式.「毕竟药品、检查、手术操作等都不受限制，什么好就用什么，医疗质量肯定不会差。」廖藏宜指出。而DRG确定了病组的标杆均值，医院想获得更多结余，就必须将真实的成本消耗控制在平均线以下，在这种情况下就可能产生节约过度，带来医疗服务不足，产生医疗质量问题。例如，一些恶性肿瘤的病组，为了控制成本，减少住院床日，减少资源投入，这些患者出院后的生存质量很可能会下降，而且也会提升再入院的概率。与此同时，DRG设定了「支付天花板」，为了节约成本，对一些高耗、技术含量较高、成本较高的产品与项目，医疗机构可能就不太愿意使用，从而不利于临床创新。三是风险调整方法较「粗」，容易产生挑选病人、分解住院等问题：国家DRG技术规范中，分组有三层：第一层是以解剖和生理系统为主要分类特征，即MDC分组；在第一层的基础上，再根据治疗方式（主要诊断与主要操作）为分类标准，即第二层ADRG分组；在第二层的基础上，综合考虑病例的其他个体特征，包括合并症和并发症严重等级（MCC/CC列表）、患者年龄、性别、住院日、出生体重、离院方式等，将相近的病组进一步细分，形成DRG细分组。其中，对并发症和合并症问题的认定，是重要的风险调整方法之一。但是，国家的技术规范中，即使是DIP技术规范，对其认定也只有4个等级：没有、有、严重、极其严重。「澳洲版与德国版DRG关于并发症合并症的风险调整等级比较细，有的多达9级。」廖藏宜对健康界指出，越细，越能考虑到临床疑难危重症的一些实际资源消耗情况。风险调整方法比较粗的情况下，医疗机构就会出现挑选病人现象。「医疗机构在收治某一类疾病时，会提前预估一下，可能会拿到哪个风险级别的支付额度。」廖藏宜说，在同等支付标准下，哪个资源消耗最小就收哪个，而对于那些资源消耗较多的，就有可能推诿。四是病组支医院科研与教学层面的成本考虑在内：不管是DRG还是DIP，病组定价都是依据过去的费用数据，就是纯医疗资源的消耗。医院里面，不仅有医疗层面的消耗，还包括管理、科研、教学层面的成本支出，这些在DRG/DIP的病组支付标准中均无法体现。「医院这方面的合理诉求没有得到满足，在自负盈亏的情况下，羊毛出在羊身上，最后还是会从医保、患者身上去获取。」廖藏宜对健康界说道。五是依靠主诊断入组，极有可能带来「高编、高靠」问题：「这是DRG定价工具技术缺陷的典型表现，既是未来医保基金监管的重中之重，也是难中之难。」廖藏宜说道。DRG的基本原理是病例组合，如何组合，依据的是主诊断。因此不同诊断意味着不同的支付标准，每一个诊断对应的是不同编码，不同的诊断码，意味着不同的支付标准。「现在不管是分组方案，还是支付标准，基本都是透明的，医院能够根据公开的医保标准知道某个诊断能拿多少钱。」廖藏宜对健康界说，当诊断与钱挂钩以后，医院会思考如何最大可能地通过完善诊断填写获得更大收益，一旦权衡不好，就很有可能带来高靠、高编问题。为了应对DRG改革，许多医疗机构并没有真正认清DRG的本质，只是单纯认为，填好诊断与编码，是医院减少亏损、挽回损失、获得收益的重要工作之一。「但是其中忽略了一点，DRG支付以后，所涉及的诊断、医院、不同学科之间是有差异的，一旦没有权衡好，就会出现问题。」廖藏宜指出，当前医生端的病因诊断与医保端的支付诊断，便开始有扭曲异化的倾向。具体来说，临床医生层面的主要诊断，填写的是导致患者住院的主要原因，主要操作也是患者需要的手术操作，这之后才会考虑资源消耗问题，即病因诊断。医保结算层面的主要诊断，是参照医保结算清单的填写规范，哪个资源消耗最多，就作为主诊断，即支付诊断。病案编码层面的主要诊断，则是严格按照ICD分类标准，还原诊疗过程，即分类诊断，这又与临床医生的诊断填写规则不同。「医生在填诊断的时候，可能涉及多个指征，由于学科知识差异，编码员只能就近靠一个，结果可能就是真实的资源消耗没有得到完全还原。」廖藏宜对健康界指出。可以看出，DRG分组涉及多个部门、多个学科，且在涉及到主诊断选择时，指导原则也不同，很可能导致DRG分组存在一些逻辑层面的错位，出现DRG入组错误与诊断填写异化等问题。六是DRG定价工具对儿科、重症、血液、感染等学科，天然不「友好」：儿科涉及到内科治疗居多，而且其分组受产科影响，全国范围内儿科的分组都比较少；对于重症、血液、感染等学科，无论是费用还是诊疗方案，变异性都非常大。「举个不严肃的例子，比如一个城市如果多装了几个红绿灯，造成交通拥堵，都有可能导致当地分组不合理。」廖藏宜说，因为医院，有可能患者就会在ICU多住几天，费用就会增加很多，但是由于DRG是平均打包定价，这些学科就会面临治疗的超支问题。由此，这些学科的成本补偿在DRG支付下天然就存在不合理因素，如果医疗机构将病组的亏损与医务人员的绩效直接挂钩，他们肯定会采取各种措施，来规避超支费用病例的产生。「调研过程中，一位儿科的科主任就曾感慨道，既要养医生，又要学科发展，而且儿科涉及最多的是内科，权重少、费用少，在这种情况下如何应对？医院内科外科化、内科操作化等异化医疗服务行为，已经开始在临床层面出现。」廖藏宜不无担忧地说。DRG自身缺陷及一些地区的相关*策设计不合理，可能引发哪些异化医疗服务行为？敬请
