图书简介
本文摘自于《肩关节镜手术技巧》姜春岩鲁谊朱以明主编，年1月北京大学医学出版社出版。
本书特色：医院运动损伤科将近20年的临床经验与体会，同全国骨科同道毫无保留地分享与交流。
“工欲善其事，必先利其器。”
完善、一流的手术器械
意味着一个良好的开始。
一、关节镜的基本器械
肩关节镜通常可以使用直径4.0mm的30°镜头及配套金属套管，后者配有钝头刺穿器。在初次进入组织的过程中，使用钝头刺穿器既有利于保护组织，又可以保护镜头。
70°镜头虽然可以有局部放大的作用，尤其是在关节内判断肩胛下肌损伤有一定的优势，但大多数情况下不是必需的。因此，在条件有限的医疗机构可不作为常规购置。
其他常规器械包括软组织刨刀、打磨钻头、射频刀头（图1-1）及视频采集系统（图1-2）。
肩关节镜的基本操作需要以下器械：钝头交换棒、不同形状的篮钳、异物钳、软组织夹钳、抓线钳、带刻度探钩、组织剥离器和钩针。
二、管路系统
由于肩关节镜无法使用止血带，因此，对水流的控制要求较高。对于初学者，如果不能很好地控制出水与入水，就会造成组织过度肿胀，影响操作。
而这种影响会进一步延长手术时间，造成组织进一步肿胀，从而形成恶性循环，导致手术失败。因此，在可能的前提下建议使用压力水泵及配套出水与入水管路。水泵压力通常可控制在35～50mmHg，尽可能不要超过80mmHg，以避免过度压力灌注而造成组织水肿。同时注意，管路的直径应较粗（不要使用输液器代替，因其管径过小），并避免使用软管，以避免造成水流阻碍（图1-3）。
三、带线锚钉
最早的缝合方法是在骨面上做出骨髓道，再以缝合线穿过骨髓道后将软组织缝合到骨床上。Mitek开发出了最早的缝合锚钉（G1），其形状类似于鱼钩。通过锚钉，术者可以更方便地缝合软组织而不用再做骨髓道。目前市场上的各种缝线锚钉林林总总，大致可分为可吸收锚钉与金属锚钉两大类。金属锚钉价格低廉，便于术后借助X线判断锚钉位置；可吸收锚钉最终可在体内降解，从而可避免引发患者的心理不适（表1-1）。
目前常用的肩袖外排锚钉多是挤压螺钉设计，锚钉尖端带孔，可将内排锚钉的尾线从钉孔中引入。在张紧内排尾线的状态下，将外排锚钉打入骨隧道中，通过锚钉与骨隧道间界面的挤压效应锁紧并固定内排锚钉尾线。具体内容我们将在“全层肩袖损伤”一章中进一步讨论。目前国内尚缺乏成规模国产品牌的锚钉，相信不久的将来，会有更多成熟的国内产品进入这一领域。
四、过线器械
将锚钉打入骨床后，需要将尾线穿过需要缝合的软组织以打结固定，这就需要过线器械来完成。常用的过线器械有缝合钩和刺穿器。
01
缝合钩其工作原理是通过中空的缝合钩将导引线穿入，利用缝合钩穿过需要缝合的软组织，将导引线穿出并连同缝合线一起引出体外，将两者系紧后反向抽动导引线。这样即可将缝合线穿过组织并引出工作通路。
02
刺穿器其工作原理是利用其尖锐的顶端直接从需要缝合的软组织部位贯穿刺入，利用其抓钩部分抓住缝线后带出。
五、打结
在打结过程中，我们建议使用透明套管，打结的缝线应在套管中，这样可以避免缝线反复穿过软组织时形成缠绕或带入邻近组织。套管应尽量选用最小直径，以避免对组织造成过大破坏（图1-4）。
如果不使用套管，或者条件所限无法使用套管，应注意确保需要打结的缝线经过同一操作通路，之间没有软组织卷入，可使用抓线钳一次将需要打结的两根缝线同时从通路内取出。但这样会增加手术操作的繁琐，延长手术时间。
需要了解，打结是肩关节镜手术操作中一项基本并且十分重要的技术。目前所知的线结超过多种，绝大多数源自于手结和渔夫结。由于关节镜操作空间有限，并且要将打好的线结通过一段较长的软组织达到需要缝合的部位后才能收紧，因此，仅有少数的线结符合关节镜技术的要求。
关节镜下打结的要求
①打结较为容易，不会占用过多的手术时间。
②线结在需要的部位可以锁紧。
③锁紧的线结不会再次滑动。
此外，在打结的过程中需要注意维持线结的张力，并避免将周围软组织缠绕去。
现简要叙述线结原理
任何线结都是由两根缝线的尾端组成的，其中一根在打结的过程中要保持张力不变，通常称之为线桩。另一根缝线则称之为围绕线或非桩线，在打结过程中始终处于松弛状态并围绕线桩形成线结。之所以称保持张力的缝线为线桩，是因为线结会沿着该缝线一直滑到组织上，类似于将马的缰绳系在木桩上的过程。
虽然术者可以根据自己的习惯选择两根缝线的其中之一作为线桩，但在缝合组织时应考虑线结所在的位置，决定应选择哪一根缝线作为线桩。以SLAP损伤的修复为例：一根缝线在关节盂表面，另一根缝线在上盂唇的位置（远离关节）。我们不希望打好的线结在关节内形成摩擦而影响活动，就应该选择远离关节的缝线作为线桩，这样在关节盂表面的那根缝线会围绕线桩形成线结并沿着远离关节的方向系紧，使得最终的缝线远离关节。
围绕线在环绕线桩时根据其走行分为正手结（overhandknot）和反手结（underhandedknot）。顾名思义，前者指围绕线从线桩上方绕过形成线结，后者指围绕线从线桩下方绕过形成线结。应注意打结时线桩的长度与张力要保持不变，仅是围绕线松弛地从上方或下方绕过再系紧。
正手结与反手结均为半结（halfhitch），即线结在线桩上仍处于松弛状态，需要两个半结彼此锁紧才能达到张力要求。打半结时一定要保持线桩的张力不能发生改变，否则会出现线结的松动，影响打结的效果。沿线桩推线结时，为了确保线桩的张力不变，可以在末端将作为线桩的缝线向远端推出，再抽紧围绕线，即所谓的“过结系线”（pastpoint），这样可以使得线桩维持张力并系紧线结。
此外，在打结时，为了确保每一个线结的牢固，应在打完一个正手线结后转换线桩，让之前的线桩转变为围绕线，再打反手线。这样打结后两缝线之间可以牢固地系紧。需要注意，在交换线桩的过程中线桩本身不能出现松弛。一个完整的线结通常是由正手结与反手结组成的。要确保线结的安全、有效，通常需要3个以上的整体线结。
线结分为两种：滑动结与非滑动结
滑动结要求两根缝线可以在所穿过的组织中自由拉动，即抽动一根缝线，另一根缝线可以在组织中自由滑动。滑动结通常在体外打好，然后抽动线桩并放松围绕线，线结会沿着线桩经过通道一直滑动到组织上，然后抽紧围绕线，系紧线结。与非滑动结相比，滑动结更有利于维持线结的张力，因此，对于需要有张力缝合的情况下较为适宜。滑动结又细分为锁定结和非锁定结。前者一旦抽紧围绕线，线结自动锁紧并维持原有张力，如田纳西结和三星结；后者需要附加线结以锁紧之前的线结，如邓肯结。笔者这里介绍一下田纳西滑结的打法，并非该线结较其他线结更具有优势，而是因为笔者自身的习惯使然（图1-5）。
如果拉动一根缝线而另一根缝线不能顺利滑动，此时则需要打非滑动结。非滑动结的一个困难在于不仅在体外打好半结（正手结）时要维持线结的张力，将线结经过组织通道推到组织上时要维持张力，而且在打下一个半结（反手结）之前还要维持原有的张力，只有在下一个半结将前一个半结锁紧后张力才能得以保持，因此对技术的要求较高。
由于关节镜操作往往在组织深方，单纯靠术者的双手很难达到该部位，因此，应常规配备推结器和剪线器，代替手指在组织深方的打结与剪线。应注意，在打结的整个过程中，推结器永远应在作为线桩的缝线上。如果要交换线桩，应该相应地交换推结器。
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